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糖尿病的运动治疗

作者:田 慧     发布时间:2014-12-02     

1. 运动和运动治疗有何区别?

    运动是指通过肌肉收缩产生的任何形式的身体活动,运动是要消耗人体的能量才能完成的。平时所说的运动不包括维持有关脏器功能的运动,如心脏的跳动,肺的呼吸等非由主观意识控制的低耗能活动,主要是指由自主控制的随意性肢体活动,亦称需氧活动。

    运动治疗顾名思义是指有治疗意义的运动,通过有计划的、多样性的、合理的重复性运动达到一定的促进健康的目的。运动治疗时随意性是相对的,常常有一定强迫性的基础;运动治疗必须经过一个阶段的时间,甚至是终身(尤指保健性质的运动治疗)。

    本篇所述运动治疗主要是针对糖尿病患者。实际上,运动作为促进人体健康的有益活动对任何人均有益处。

 

  1. 糖尿病运动治疗的目的和意义是什么?

     从生理意义上说,运动时肌肉收缩将利用肌肉组织内贮存的糖原,并动员指肪组织中贮存的脂肪来提供能量,从而消耗体内的能源。糖尿病人通过运动时能量的消耗,可促进肌肉、肝脏组织对葡萄糖的利用,改善胰岛素的敏感性,并降低血糖,同时在消耗体内的储存脂肪时,改善脂代谢异常,降低血脂。

     运动时心肺功能均随之增强以适应运动的需要,随着合理的运动量增加,心肺脑的血供量也增加,其适应不同运动量的能力得到提高;脑神经功能状态的改善,可使运动者感到精神爽快、充实、自信感增强;运动也可锻炼一个人的意志,自制和耐受能力,从而达到调整心态,增强体质的目的。

     糖尿病人通过运动与饮食治疗的协同作用,可有助于体重向理想化标准靠近。尤其是肥胖糖尿病人,往往单纯饮食控制难以达到减轻体重的效果,唯有辅以运动治疗,才能促进减轻体重,消瘦糖尿病人通过适量运动在改善血糖控制的同时可促进食物的吸收利用,有利于体重增加。

     综上所述,糖尿病人应通过运动治疗达到降低血糖、血脂,改善心肺功能,调整情趣,促进体重理想化的目的。

    在总目的基础上,也可根据具体情况确定一些小的分目标,如为改善早餐后高血糖,适量增加早餐后运动;为增强体质,制定每周爬山三次的运动计划等等,灵活掌握。

 

  1. 运动治疗的原则是什么?

    简单概括起来,运动治疗的原则也就16个字:因人而异,适可而止,循序渐进,持之以恒。“因人而异”,是指根据每个人的具体情况,选择适宜的运动治疗方式,可谓量体裁衣吧。“适可而止”是指运动量要合适,不宜过强,治疗不是比赛,安全第一,尤其是治疗初期,不能太急于成功,避免运动过量而致伤。“循序渐进”即为运动量由小渐强;有一定疗效后在新的起点上调整运动量和方式,不断进步。“持之以恒”中心意思就在于强调长期坚持,生命在于运动,实际上人活着,不运动是不可能的,但主动运动,坚持有治疗意义。对健康有益的运动是需要付出一定努力的,当然得到的也是千金难买的健康。

 

  1. 如何进行运动治疗?

    实施运动治疗主要包括三个部分,首先是选择运动方式。根据每个人的不同情况,如年龄、性别、身体素质、主要脏器功能、生活环境、运动条件等等,适当结合各人的爱好,选择方便可行、能够长期坚持的运动方式。

    选好运动方式后,第二个重要的问题是确定运动量,合适的运动量才能达到治疗的目的,避免运动损伤和无效运动(详见下两问)。

    第三部分是运动疗效评价和调整。选好运动方式确定运动量后即开始实施运动治疗,定期的疗效评定,包括血糖、体重等有关指标的检查,运动后血压、心(脉)率等安全性指标的监测,运动者自身感觉的了解等,综合分析,并根据疗效情况及时调整运动计划。

    实际上,三个部分是互相依存,互相协调的,顺序可先可后,确定的运动量也须根据实施运动计划后有关指标的变化及时调整,运动方式也可定期更换,以利于坚持。制定的计划是否有效需在实施后作评价和修正,仅总目标是不变的。

 

  1. 什么是运动量?

    运动量是指运动的量化标准,由运动强度乘以运动时间来表示。

    运动强度是指进行某种运动时,单位时间内每公斤体重所消耗的能量。

    能量是指体内消耗的热能,用千卡或千焦尔作为热能单位,1千卡=4.1855千焦尔。

    根据运动强度的大小(消耗热能的多少),将不同运动分为休闲活动、轻微活动、轻度活动、中度活动和强度活动五大类(参见附表7),不同运动的运动强度以每公斤体重,每分钟消耗的热能表示。如按每分钟70米的速度步行,一个体重70公斤的人,10分钟的运动量为:0.0623(千卡)×70(公斤)×10(分)=436千卡。

    受生理因素影响,同种运动不同年龄和性别消耗的热能有所不同,年龄越大耗能越少,女性较男性耗能略少,计算时需按一定系数比例进行校正(参见附表8)。

 

  1. 运动治疗时如何确定运动量?

    运动量的确定可分为细算法和粗算法2种形式。细算法以总目的为基础,综合整体出入平衡情况确定运动量,制定运动方案。粗算法多以分目标为基础,选择相应的运动方式和运动量。下面分别介绍。

    细算法确定运动量需经过以下几个步骤。①详细记录三天各种运动所用时间,测量身高(厘米)、体重(公斤),查附表七计算每日平均能量消耗(千卡/日)情况。②同时记录三天饮食(摄入)量,包括各种食品的品种和量,查附表一,计算每日平均摄入量(千卡/日),③根据年龄、性别校正每日能量消耗后与每日摄入量比较,得知每日出入是否平衡;④比较实测体重与理想体重之间的关系,判定体型是正常体型,还是肥胖,超重或低体重、消瘦,以总体水平与目标相差情况作运动量校正,确定每日运动量。⑤根据确定的运动量,选择合适的运动方式及时间。

    举例说明:

    张某某,女性,40岁,公司职员。测身高160厘米,体重70公斤。

    ①三天记录的每日运动量相差不多,汇总如下:

    表5.1    张某某每日平均能量消耗计算表(千卡/日)

运动项目

运动时间

(分)

能量消耗

(千卡/公斤/分)

耗能量

(千卡)

晚睡眠及午休

家务

吃饭(三餐总计)

洗漱、着装

骑自行车(平地)

办公室办公(上、下午总合)

打牌、看电视

510

60

60

40

60

480

230

0.0170

0.0485

0.0269

0.0287

0.0658

0.0233

0.0233

606.9

203.7

113.0

80.4

273.4

782.9

375.1

合计

1440

 

2435.4

按性别、年龄校正:2435.4×0.85=2070千卡/日

②三天记录的每日饮食量归类汇总如下:

表5.2  张某某每日平均饮食摄入量(千卡/日)

饮食品种

重量

(克)

产热量

(千卡/100克)

摄入量

(千卡)

大米饭(上白米蒸)

面条(富强粉煮)

油条

豆腐干

瓜类菜

白菜

苹果

花生(炒)

瘦猪肉

豆浆

150

100

50

75

500

500

350

100

100

100

116

118

316

164

20

18

58

590

330

58

116

118

158

123

100

90

203

590

330

58

合计

 

 

1886千卡

         

*50克=1两

③比较每日消耗量和摄入量:2070千卡-1886千卡=184千卡,消耗略多于摄入。

①体型判定   先介绍二种常用判定公式

公式I  身高(cm)-105=理想体重(kg)

用实测体重除以理想体重所得数:>0.9-<1.1正常体重

>0.8-≤0.9低体重

≤0.8 消瘦

≥1.1-<1.2超重

≥1.2肥胖

公式II 体重指数(BMI)、实测体重(kg)/身高(米2)

得数:女性≥25为肥胖

男性≥27为肥胖

  • 张某某身高160cm,体重70kg,

按公式I计算:理想体重=160-105=55kg

实测体重/理想体重=70/55=1.27  为肥胖

按公式II计算:70/1.62=27.3    为肥胖

  • 肥胖者应减轻体重,这里主要是减少体内储存的脂肪,1克脂肪产热9千卡,如拟定每日减体重100g(2两),需增加900千卡的消耗,张某某目前出多于入184千卡,900-184=716千卡。

716千卡即为选定的运动量,需通过运动消耗的能量。

②制定运动计划:

  • 单纯运动治疗

1.减少闲谈、看电视时间,改为跑步(中强度)

716÷70÷(0.1561-0.0233)=77(分钟)需跑步(中强度)77分钟

2.减少闲谈、看电视时间,改为游泳

716÷70÷(0.1968-0.0233)=59(分钟)需游泳59分钟

3.减少午休及睡眠时间,改为器械(划船150W)运动

716÷70÷(0.1384-0.0170)=84(分钟)需器械运动84分钟,可分早中2次。

  • 结合饮食(摄入量)控制:

停止每日花生(炒)摄入(不吃花生),运动量则减少为:716-590=126千卡

上述各项运动时间均可大大减少:

1.跑步14分钟;2.游泳11分钟;3.器械划船15分钟

由上例可见,细算法还是比较麻烦的计算方法,已有一些通过计算机设计的程序软件,帮助医生或患者制定运动计划,有望方便于临床治疗。此外,运动治疗与饮食治疗的有机结合更有利于达到治疗目标。

    粗算法是根据一些具体的治疗目标去制定运动计划。常涉及的具体目标是增强体质,降低血糖、减轻体重,功能锻炼等。

    以增强体质为治疗目标,首先需根据患者的具体情况选择运动方式,要注意全身运动和局部运动相结合,如步行必须加上体操,训练耐力和各关节的灵活性。选好运动方式后再确定时间,一般每日30-90分钟为宜,或每周3-4次,每次2-3小时,要达到一定运动量。定期评定疗效,如体重正常者运动后体重有下降趋势,可在运动前增加与运动量相近的食物摄入。举例说明:李某,男性,65岁,身高165cm,体重62kg,平时血糖、血压控制在良好至中等水平,选择步行(70米/分钟)40分钟,广播体操20分钟,一个月后自觉症状良好,体质增强,但体重下降1.0公斤,调整治疗方案,计算运动每日消耗(0.0623×40+0.1472×20)×62=337千卡,体重下降每日热卡丢失=9(千卡)×(1000克脂肪÷30天)=297千卡,建议调整饮食,每日运动前增加约300千卡热量的食物,如巧克力维芙饼干45克(二块)加豆浆150毫升,或苹果1个(4两)加牛奶200毫升,椒盐饼干50克加西红柿汁200毫升…。

    以降低血糖为治疗目标,首先需监测三餐前或餐后2小时及晚睡前血糖,无条件也可监测四段尿糖或三餐后2小时的尿糖,明确引起血糖升高的餐次和原因,如血糖总体水平均未控制达标,则需要总体调节,包括饮食和降糖药物,运动可安排在三餐后,每次30分钟,以步行,器械等随时可行的运动为主。如为节段时间血糖增高,则在该段时间增加适量运动,可根据患者爱好,选择任何形式的运动方式,30-60分钟为宜,需根据运动后血糖变化情况调整。运动中除随意饮用清、茶水外,不应再增加食物。这种运动是促进体内葡萄糖的利用,改善代谢异常,无需再增加热卡摄入。

    以减轻体重为目标行运动治疗,宜选择运动强度大一些的方式,更需在严格控制摄入量的基础上进行。减体重应是个长期计划,重要的是能坚持,不能图快,要立足于改变原来导致肥胖的不良生活习惯。受工作限制者,时间可选在早餐前和晚餐后,无工作限制者可选择在上、下午间期和晚餐后,尤以晚餐后运动而不加餐对促进体脂消耗效果好。平时血糖控制好者,可在运动后加餐低脂或脱脂牛奶160毫升(90千卡)。运动量以每日减少50-100克体脂为目标(1月减体重1-2公斤),即每日通过运动消耗450-900千卡,按65公斤体重为例,如选择步行(80米/分),则需93-185分钟;80公斤体重者则需75-150分钟,选择其它中度活动所需时间可缩短:

    表5.3  男性不同体重各种运动消耗450-900千卡所需时间

项目(强度)

     所需时间(分钟) 

65kg

80kg

游泳(50米/分)

(20米/分)

40-80

99-198

33-66

80-160

跑步(跑/走结合>100米/分)

(133米/分)

(150米/分)

70-140

53-106

43-86

56-112

43-86

35-70

蓝球

跳绳

27-54

26-52

22-44

21-42

         

    参见上表,女性需增加约10%的时间。亦可多种运动方式交替进行,以免过于单调。定期的疗效评定是需要的,1个月的运动治疗能否达到计划目标,可根据效果作运动量增减的调整。需注意的是,减体重初期效果较明显,以减少体内水份为主,1月后则以减少体内脂肪为多,体重下降呈减慢趋势,此时不要着急,只要坚持下去即可。

    以功能锻炼为目标的运动治疗,适合于已有一些运动障碍的糖尿病患者,小到关节病症,大到肢体瘫痪,只要有自主意识,均应坚持一定的促进病症康复的运动。这里常常存在一个误区,把疼痛和运动完全分开,认为痛则不能动。实际上,弄清痛时(主要是运动器官→关节和肌肉)不能活动还是应该活动并非患者自已可以解决的问题,应该先去找大夫查明病情,如系炎症的急性期,不宜进行运动;如为关节病变所致轻度贴连,或因未及时行功能锻炼而废用的关节或肢体,则必须进行锻炼,初时疼痛是必然的,只要运动得要领,循序渐进,运动量逐渐增大,疼痛会慢慢减轻后消失。最好能在理疗医师或体疗医师的指导下进行,根据运动关节的功能状态和生理屈度,达到一定的运动强度和功能锻炼要求。多采用每日数次,每次一定时间,相对固定的(阶段性的运动方式)。如肩周炎的功能运动,骨关节病的非负重运动,卧床患者的床上运动等,这里运动量的评估是以个人的感觉为主要依据,希望运动时感到有点累,但休息后5-10分钟即可缓解(详见第7问)。

 

  1. 怎样判断运动量是否合适?

    判断运动量是否合适,主要包括2个方面,一是运动目标是否能达到,也就是运动治疗是否有效;二是运动是否安全,二者相辅相成,缺一不可。运动目标通过相关指标的定期检测可以评价,如血糖是否下降,体重是否趋向理想范围,心肺脏器的适应能力是否改善等等,安全性评价主要是了解运动治疗中有否不利于健康的事件发生,如有否运动损伤,有否与运动有关的不良事件发生,包括准备活动未做好引起的韧带拉伤,行走时地面不平造成的关节扭伤,运动过度诱发心绞痛,户外受凉引起上呼吸道感染,鞋袜不适引起足部磨擦伤等。须及时总结经验教训,制定一些改进措施,以免再发生。

    运动中判断运动强度是否合适,可以从脉(心)率变化和自我适应度2个方面作评估。运动后脉(心)率的变化直接反映人体的耐受能力,主要是比较静息脉(心)率和运动后脉(心)率的变化差值,可以脉(心)率指数表示:

 

                   运动时最高脉(心)率 - 平静时脉(心)率

脉(心)率指数=                                        ×%

                             平静时脉(心)率

加上自我感觉可将运动强度分为四个等级:

表5.4   相对运动强度分级

运动强度

极轻度

轻度

中度

强度

脉(心)率指数(%)

自我感觉

20-40

轻松

41-60

有点疲劳

61-80

疲劳

>80

相当吃力

最大安全脉(心)率:210-年龄(岁)

 

    由上可见,年龄越大者,越不主张运动后脉(心)率增加过多,一般老年人和初开始运动者,以轻度起步为宜,适应后再适当增加,不超过中度。极轻度仅适用于有脏器功能不全的患者。强度一般不提倡,年轻体质好者在短时间达此负荷,须注意防止运动过量引起代谢失衡。总的评估可参考下述指标:

  • 运动量适宜:运动后有微汗,轻松愉快;稍感乏力,休息后可消失;次日体力充沛。
  • 运动量过大:运动后大汗、胸闷气短;非常疲乏,休息后15分钟脉搏未恢复;次日周身乏力。
  • 运动量不足:运动后无汗,无发热感;脉(心)率无变化或在休息2分钟内恢复。

 

  1. 运动治疗前应注意什么?

    首先是身体健康情况评估,须行心、肺、运动器官功能状态检查,血糖、血压、体重等指标检测,了解自已的一些基本情况,有否运动禁忌症。

    制定运动计划,有可能的话可在体疗医师的指导下进行。学习、了解运动治疗的一些注意事项,如何掌握运动量,如何防止运动损伤等。

    作好准备活动,包括运动时着装,应力求宽松舒适;肢体的准备活动,先活动各关节,尤其是膝、踝关节,球类运动须注意活动上肢(肩、肘、腕)关节、腰部,理想的准备运动应包括从头到脚的一套体操。

    选择合适的运动时间。避免降糖药作用高峰后时间(餐后3小时左右)

    准备写有自已姓名、住址、电话、服药情况、与家人联系方法的卡片。

 

  1. 运动治疗时应注意什么?

① 开始运动应从轻渐强,注意动静结合,注意保护自已,避免运动损伤和不必要的意外事件。

②注意运动时间与进餐、服降糖药或注射胰岛素的关系,平时血糖控制良好者,必要时在运动前加餐或携带适量食物在运动中食用,避免低血糖发生。

③ 注意评估运动强度是否合适,自测平静时及运动后脉(心)率,以作比较。

④ 注意保护皮肤和足部,如鞋、袜不合适,不要过于坚持,先去备好物品再来运动。

⑤ 注意各大关节的活动,有助于增加机体的灵活性。

⑥ 远足、时间长的运动应告知家人,携带自已的名片卡,以防发生问题时及时与家人联系。

 

  1. 动后应注意什么?

    运动后做放松活动,较强活动后最好有10分钟左右的轻松活动。促进肌肉关节放松。出汗后需注意及时擦干,避免吹风后着凉。必要时及时淋浴更衣。

    运动需注意定期行有关指标检测和疗效评估,及时总结经验,根据情况调整治疗,

 

  1. 哪些情况不宜进行运动治疗?

    在合并人体急性病变,或因运动会加重的病变时不宜进行运动治疗。包括:

① 合并糖尿病急性并发症时:糖尿病酮症酸中毒,高渗昏迷,急性感染等。

② 合并糖尿病视网膜病变,有近期眼底出血倾向者。

③ 有心、肺功能不全,血压过高未控制者。

④ 心、脑梗塞急性期(近期发现)。

⑤ 其它严重伴随症,并发症等。

    下述情况存在时运动量不宜过大:

① 严重糖尿病慢性并发症,如临床蛋白尿性肾病,严重神经病变,足背溃疡等。

② 血糖控制很差,降糖治疗调整期。

③ 陈旧性心、脑梗塞患者,有下肢大血管病变伴间歇性跛行者。

 

 

                                           

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